Le syndrome de Gorlin, ou naevomatose basocellulaire, bouleverse souvent le parcours de soins dès l’enfance : kystes de la mâchoire, carcinomes basocellulaires multiples, malformations squelettiques, risque de médulloblastome… Pourtant, un diagnostic précoce et un suivi structuré permettent de réduire très nettement la morbidité, d’optimiser les traitements cutanés et maxillo‑faciaux, et de préserver la qualité de vie. Pour vous, clinicien, chirurgien‑dentiste, généticien ou patient concerné, comprendre la physiopathologie, les critères diagnostiques et les stratégies de surveillance à long terme est essentiel pour anticiper plutôt que subir l’évolution de ce syndrome génétique rare.
Physiopathologie du syndrome de gorlin : gène PTCH1, voie hedgehog et transmission autosomique dominante
Mutations germinales de PTCH1, SUFU et PTCH2 : rôles, pénétrance et expressivité variable
Le syndrome de Gorlin est principalement lié à des mutations germinales hétérozygotes du gène PTCH1, localisé sur 9q22.1‑q31. Ce gène est un gène suppresseur de tumeurs : en situation normale, il freine la prolifération cellulaire. Une mutation délétère abolit ce frein et crée un terrain de prédisposition tumorale. Dans les études de cohorte, des variants pathogènes de PTCH1 sont retrouvés dans environ 70 à 85 % des cas cliniquement typiques. D’autres gènes comme SUFU et PTCH2 interviennent dans des formes plus rares, souvent avec des phénotypes particuliers, par exemple un risque très élevé de médulloblastome en cas de mutation SUFU.
La pénétrance du syndrome de Gorlin est considérée comme élevée, proche de 90 à 100 % à l’âge adulte, mais l’expressivité est très variable : certains adultes ne présentent que quelques carcinomes basocellulaires (CBC) tardifs, d’autres cumulent dès l’enfance kystes maxillaires, anomalies osseuses et tumeurs. Cette variabilité tient à des facteurs génétiques modificateurs, à l’environnement (exposition solaire, radiations) et, probablement, à des différences épigénétiques encore en cours d’étude.
Dérégulation de la voie de signalisation hedgehog (SHH, SMO, GLI) dans les carcinomes basocellulaires multiples
Sur le plan moléculaire, la maladie est un modèle de dérégulation de la voie de signalisation Hedgehog. En temps normal, le récepteur PTCH1 inhibe la protéine SMO (Smoothened). Lorsque le ligand SHH (Sonic Hedgehog) se fixe, cette inhibition est levée et la cascade de transcription via les facteurs GLI s’active pour contrôler la croissance embryonnaire et tissulaire. En cas de mutation inactivatrice de PTCH1 ou de SUFU, la voie Hedgehog devient constitutivement active, même en l’absence de ligand, entraînant une prolifération incontrôlée des kératinocytes basaux et des cellules odontogènes.
Cette hyperactivation explique la survenue de CBC multiples, parfois par centaines ou milliers, ainsi que des kératokystes odontogènes récurrents. Les analyses récentes présentées lors de congrès d’onco‑dermatologie montrent que plus de 90 % des CBC chez les patients Gorlin présentent une activation de Hedgehog, ce qui justifie l’utilisation de thérapies ciblant spécifiquement SMO dans les formes localement avancées.
Mode de transmission autosomique dominante : risque de 50 %, mosaïcisme germinal et néomutations
Le syndrome de Gorlin se transmet selon un mode autosomique dominant. Concrètement, lorsqu’un parent est porteur d’un variant pathogène, chaque grossesse comporte un risque de 50 % de transmission, que l’enfant soit une fille ou un garçon. Dans 70 à 80 % des cas, un apparenté de premier degré est identifié. Cependant, environ 20 à 30 % des patients présentent une néomutation : la mutation apparaît de façon sporadique chez l’enfant, sans antécédent familial connu.
Le mosaïcisme germinal complique parfois l’évaluation du risque : un parent peut être indemne cliniquement, mais porter la mutation uniquement dans ses cellules germinales, avec plusieurs enfants atteints. Pour vous, en tant que professionnel, cette notion impose un conseil génétique rigoureux, même lorsque les parents semblent indemnes. Elle justifie aussi une vigilance accrue dans l’arbre généalogique et les indications de tests ciblés chez les apparentés.
Corrélations génotype‑phénotype : formes sévères pédiatriques vs formes paucisymptomatiques adultes
Les corrélations génotype‑phénotype restent partielles mais certaines tendances se dessinent. Les mutations SUFU s’accompagnent d’un risque de médulloblastome estimé jusqu’à 20 à 30 % avant l’âge de 5 ans, avec parfois peu ou pas de carcinomes basocellulaires. À l’inverse, les mutations PTCH1 classiques sont plutôt associées à de multiples CBC et à des kératokystes odontogènes précoces. Des délétions larges englobant 9q22.3, incluant PTCH1, peuvent entraîner des formes plus syndromiques, avec retard de développement et anomalies craniofaciales marquées.
À l’autre extrémité du spectre, certaines mutations faux‑sens de PTCH1 donnent des phénotypes très atténués, découverts fortuitement à l’âge adulte. Dans la pratique, la variabilité clinique impose de ne jamais exclure un syndrome de Gorlin chez un adulte avec quelques CBC précoces et un antécédent de kystes maxillaires, même si le tableau n’est pas “complet”. Cette prudence diagnostique est un point clé pour limiter les retards de prise en charge.
Critères diagnostiques du syndrome de gorlin : validation clinique et radiologique selon kimonis et NCCN
Critères majeurs : carcinomes basocellulaires multiples, kératokystes odontogènes, calcification de la faux du cerveau
Le diagnostic clinique repose sur des critères majeurs et mineurs, définis initialement par Kimonis et adaptés ensuite par différents groupes d’experts. Parmi les critères majeurs, trois éléments dominent : les carcinomes basocellulaires multiples ou un CBC avant 20 ans, les kératokystes odontogènes de la mâchoire, et la calcification de la faux du cerveau (falx cérébral) à la radiographie ou au scanner. Plus de 90 % des patients présentent cette calcification avant 20 ans, ce qui en fait un marqueur radiologique très utile.
Les CBC surviennent en général à partir de l’adolescence, souvent sur le visage, le tronc ou le dos. Le nombre de lésions varie de quelques‑unes à plusieurs milliers chez certains adultes. Quant aux kératokystes odontogènes, ils apparaissent dès 5 à 15 ans et sont parfois révélés par un panoramique dentaire de routine. Associés entre eux, ces critères majeurs orientent rapidement vers un syndrome de Gorlin, surtout chez un adolescent.
Critères mineurs : anomalies costales, macrosomie, faciès caractéristique, fibromes ovariens et médulloblastome
Les critères mineurs complètent ce socle diagnostique. Ils incluent des anomalies costales (côtes bifides, fusionnées), des malformations vertébrales (hémivertèbres, cyphoscoliose), une macrocéphalie avec bosse frontale, un faciès caractéristique (hypertélorisme, traits grossiers), ainsi que des tumeurs comme les fibromes ovariens ou les médulloblastomes. Des fosses palmaires ou plantaires, petites dépressions de 2 à 3 mm, apparaissant à la deuxième décennie, sont également considérées comme un signe évocateur.
La prévalence du syndrome est estimée entre 1/31 000 et 1/164 000 en Europe, avec une atteinte équivalente des deux sexes. Devant une combinaison de plusieurs de ces critères mineurs, surtout chez un enfant ou un adolescent, la probabilité de syndrome de Gorlin devient suffisamment importante pour justifier un bilan génétique systématique.
Utilisation des référentiels kimonis (1997) et recommandations NCCN dans la pratique clinique française
Les critères de Kimonis définissent le diagnostic clinique en présence de deux critères majeurs et un mineur, ou d’un majeur et trois mineurs. Les recommandations internationales, notamment celles inspirées du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) pour les syndromes de prédisposition aux tumeurs cutanées, proposent des algorithmes intégrant aussi les données moléculaires. En France, ces référentiels sont souvent adaptés au sein des centres de référence maladies rares, notamment la filière TETECOU, pour tenir compte des spécificités de la prise en charge pluridisciplinaire.
Une approche pragmatique consiste à considérer qu’un adolescent avec kératokystes odontogènes multiples ou un enfant avec médulloblastome et malformations craniofaciales justifie une exploration génétique ciblée de PTCH1 et SUFU, même si tous les critères formels ne sont pas encore réunis. Mieux vaut suspecter trop tôt qu’attendre l’apparition de CBC multiples à l’âge adulte.
Diagnostic différentiel avec les nævus basocellulaires, xeroderma pigmentosum et autres syndromes cancéreux héréditaires
Le diagnostic différentiel s’impose devant des CBC multiples et précoces. Les principaux pièges sont les nævus basocellulaires sporadiques, le xeroderma pigmentosum, le syndrome de Bazex, le syndrome de Brooke‑Spiegler, le syndrome de Rombo ou le syndrome de Muir‑Torre. Ces pathologies comportent également une prédisposition tumorale cutanée, mais sans le cortège d’anomalies squelettiques, de kératokystes odontogènes et de calcifications de la faux.
Dans la pratique, l’association de CBC multiples avec des kystes mandibulaires, une macrocéphalie et des anomalies des côtes oriente fortement vers Gorlin. Lorsque le doute persiste, le recours au test génétique est déterminant pour affiner la classification et adapter les protocoles de surveillance à long terme.
Démarche de diagnostic clinique initial : de la consultation de dermatologie au bilan pluridisciplinaire
Interrogatoire ciblé : antécédents familiaux de carcinomes basocellulaires précoces et chirurgie maxillo‑faciale
Tout commence par un interrogatoire précis. En consultation de dermatologie, la découverte de CBC avant 20 ou 30 ans, surtout s’ils sont multiples, doit conduire à explorer les antécédents familiaux : CBC précoces, chirurgie maxillo‑faciale pour kystes de la mâchoire, médulloblastome chez un enfant de la famille, fibromes ovariens bilatéraux. Une question simple – “d’autres membres de votre famille ont‑ils eu des cancers de la peau ou des opérations de la mâchoire en bas âge ?” – peut changer totalement la trajectoire diagnostique.
Pour vous, clinicien de première ligne, l’objectif est d’identifier ces “signaux faibles” et de déclencher un bilan structuré. Plusieurs registres français d’anomalies dentaires rares ont montré que plus de 30 % des patients Gorlin avaient consulté un chirurgien‑dentiste pour des kystes mandibulaires avant toute suspicion syndromique, ce qui souligne l’importance de cet interrogatoire croisé.
Examen cutané complet : dépistage systématique des carcinomes basocellulaires chez l’adolescent et l’adulte jeune
L’examen cutané doit être exhaustif, de la racine des cheveux aux plantes des pieds. Chez un adolescent avec question de syndrome de Gorlin, l’observation de lésions évocatrices de CBC (papules perlées, ulcérations bordées, plaques érythémato‑squameuses) sur le visage, le cou, le tronc ou le dos est un élément capital. Un dermatoscope aide à distinguer ces carcinomes basocellulaires naissants de simples nævus ou kératoses.
Une cartographie photographique initiale permet ensuite de suivre l’évolution des lésions et d’objectiver la survenue de nouvelles tumeurs. Dans certains centres, un suivi annuel ou semestriel est préconisé chez les jeunes adultes à haut risque, avec une augmentation de la fréquence si le nombre de CBC excédait, par exemple, 10 nouvelles lésions par an au cours des dernières années.
Évaluation stomatologique et maxillo‑faciale : recherche de kératokystes odontogènes mandibulaires
L’évaluation bucco‑dentaire repose sur un examen clinique et un panoramique dentaire systématique (orthopantomogramme). Les kératokystes odontogènes sont souvent asymptomatiques au début, détectés fortuitement par le chirurgien‑dentiste lors d’un contrôle de croissance ou d’un bilan orthodontique. Ces lésions arrondies ou ovalaires peuvent provoquer un déplacement des dents en développement, voire une résorption radiculaire.
Pour un jeune patient, la découverte de kératokystes multiples, récidivants ou survenant avant l’âge de 20 ans doit immédiatement faire évoquer un syndrome de Gorlin. L’odontologiste joue alors un rôle pivot : alerter, adresser vers une équipe de génétique et déclencher un suivi pluridisciplinaire coordonné.
Repérage des anomalies squelettiques : côtes bifides, scoliose, synostoses et troubles de croissance
L’examen clinique général recherche des signes osseux : scoliose ou cyphoscoliose, asymétrie thoracique, pectus excavatum ou carinatum, déformations scapulaires (déformation de Sprengel), syndactylie ou polydactylie. La macrocéphalie avec bosse frontale, des fosses palmaires ou plantaires, ou encore une stature anormalement élevée pour l’âge complètent ce tableau.
Ces anomalies squelettiques justifient ensuite un bilan radiologique ciblé (rachis, thorax), qui renforcera la suspicion clinique. Pour un enfant déjà suivi en orthopédie pour scoliose idiopathique, la rétrospective de l’imagerie peut parfois faire émerger tardivement une suspicion de Gorlin, d’où l’intérêt de sensibiliser également les orthopédistes à ce syndrome.
Imagerie et examens complémentaires dans le diagnostic du syndrome de gorlin
Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour la détection précoce des kératokystes odontogènes
Le panoramique dentaire est l’examen de base pour le dépistage précoce des kératokystes odontogènes. Réalisé dès l’enfance, souvent vers 8 à 10 ans dans un contexte orthodontique, il visualise les maxillaires au complet. Les kératokystes apparaissent comme des zones radioclaires bien limitées, parfois en lien avec des dents non érigées. Une surveillance régulière – tous les 12 à 18 mois en cas de syndrome de Gorlin confirmé – permet de détecter les récidives, très fréquentes après traitement chirurgical.
Une collaboration étroite entre orthodontistes, odontologistes pédiatriques et chirurgiens maxillo‑faciaux optimise l’interprétation de ces clichés. Pour vous, praticien, la répétition de kératokystes chez un même patient doit être considérée comme un véritable signal d’alarme, bien plus qu’une simple “malchance”.
Tomodensitométrie (TDM) et IRM cérébrale : calcification de la faux du cerveau et dépistage du médulloblastome
La tomodensitométrie (TDM) crânienne met en évidence la calcification de la faux du cerveau, présente chez plus de 90 % des adultes avec syndrome de Gorlin, souvent dès l’adolescence. Cette signature radiologique participe au diagnostic lorsqu’elle est associée aux autres signes cliniques. L’IRM cérébrale est quant à elle l’examen de référence pour la surveillance du risque de médulloblastome, en particulier chez les enfants porteurs d’une mutation SUFU ou, dans une moindre mesure, PTCH1.
Les protocoles récents de suivi recommandent, dans les formes à très haut risque, des IRM annuelles de la naissance à 5 ou 8 ans, puis un espacement progressif. L’objectif est de détecter toute tumeur cérébrale à un stade précoce, avant l’apparition de signes neurologiques (vomissements, troubles de la marche, céphalées) qui traduisent déjà une masse évoluée.
Radiographies du squelette axial : anomalies costales, malformations vertébrales et déformations thoraciques
Les radiographies du thorax et du rachis recherchent des anomalies costales (côtes bifides, fusionnées), des vertèbres cunéiformes, des hémivertèbres ou une cyphoscoliose structurale. Ces éléments sont intégrés comme critères mineurs dans les référentiels diagnostiques. Un simple cliché thoracique peut ainsi révéler des côtes bifides bilatérales, quasi pathognomoniques dans le contexte adéquat.
Pour limiter la charge d’irradiation cumulative, surtout chez l’enfant, l’indication de ces examens doit être raisonnée. Une première évaluation au diagnostic, puis des contrôles ciblés en cas de troubles de croissance ou de scoliose évolutive, suffisent souvent, complétés si besoin par une IRM rachidienne lorsque l’atteinte neurologique est suspectée.
Échographie pelvienne et IRM gynécologique : fibromes ovariens et tumeurs stromales chez la femme jeune
Chez les adolescentes et les femmes jeunes atteintes de syndrome de Gorlin, les fibromes ou tumeurs ovariennes bénignes, souvent bilatérales et calcifiées, sont classiques. Une échographie pelvienne annuelle à partir de la puberté permet un dépistage non invasif de ces lésions. En cas d’anomalie suspecte, une IRM pelvienne apporte une meilleure caractérisation, surtout si une chirurgie conservatrice est envisagée.
Ces tumeurs étant généralement bénignes, la priorité est la préservation du capital ovarien et de la fertilité. Un suivi régulier évite les découvertes en urgence sur tableau de torsion ou de masse volumineuse, avec un impact moindre sur la qualité de vie et les projets de maternité.
Diagnostic génétique moléculaire du syndrome de gorlin : indications, tests et conseils en génétique
Séquençage ciblé des gènes PTCH1, SUFU et panels NGS de prédisposition tumorale
Le diagnostic moléculaire repose aujourd’hui sur le séquençage par NGS (Next‑Generation Sequencing). Selon le contexte, un panel ciblé de prédisposition tumorale incluant PTCH1, SUFU et parfois PTCH2 est proposé, ou un séquençage génome/exome dans le cadre du Plan France Médecine Génomique 2025 pour les formes complexes. L’identification d’un variant pathogène germinal confirme le syndrome de Gorlin même lorsque les critères cliniques sont incomplets.
Dans les cohortes récentes, le rendement diagnostique génétique est supérieur à 70 % lorsque l’indication repose sur des critères Kimonis bien définis. Pour vous, cette confirmation est un pivot : elle permet le dépistage ciblé des apparentés, oriente le suivi pédiatrique et influence parfois les choix thérapeutiques (par exemple, prudence renforcée vis‑à‑vis de la radiothérapie).
Interprétation des variants (ACMG) : variants pathogènes, VUS et reclassification dans le temps
L’interprétation des variants suit les recommandations de l’ACMG (American College of Medical Genetics). Les variants sont classés comme pathogènes, probablement pathogènes, VUS (variant de signification inconnue), probablement bénins ou bénins. Dans le syndrome de Gorlin, les réarrangements larges, les variants non‑sens et les délétions d’exons de PTCH1 sont le plus souvent clairement pathogènes.
Les VUS posent un défi fréquent. Une stratégie consiste à les reclassifier grâce à des données complémentaires : co‑ségrégation familiale, fréquence populationnelle, analyses fonctionnelles. Pour le patient, cela implique un suivi génétique dans la durée, car un VUS aujourd’hui peut être reclassé comme pathogène demain, avec des implications majeures pour la famille.
Conseil génétique familial : arbre généalogique, dépistage des apparentés et diagnostic présymptomatique
Le conseil génétique familial est une étape clé. Il comprend la construction d’un arbre généalogique sur au moins trois générations, l’identification des membres potentiellement atteints, et la proposition de tests ciblés chez les apparentés à risque. Un adolescent asymptomatique porteur du variant familial pourra ainsi bénéficier d’un diagnostic présymptomatique et d’un suivi préventif (photoprotection, surveillance cutanée, panoramiques dentaires réguliers).
Pour vous, généticien ou clinicien, la qualité de l’information délivrée est déterminante : expliquer le risque de 50 %, parler de pénétrance et d’expressivité variable, aborder les implications pour les projets parentaux. Les consultations conjointes avec les dermatologues, pédiatres ou gynécologues facilitent cette démarche globale.
Diagnostic prénatal et diagnostic préimplantatoire (DPI) : cadre légal en france et situations particulières
En France, le diagnostic prénatal est possible lorsque le variant pathogène est identifié chez un parent. L’ADN fœtal est analysé après biopsie de villosités choriales (vers 11‑13 SA) ou amniocentèse (après 15 SA). Le recours au diagnostic préimplantatoire (DPI) est encadré par la loi de bioéthique et réservé aux maladies d’une particulière gravité et incurables au moment du diagnostic. Pour le syndrome de Gorlin, la décision se discute au cas par cas, en appréciant la sévérité familiale (formes avec médulloblastome précoce, atteinte fonctionnelle majeure, lourdes séquelles esthétiques).
Ces discussions sont complexes sur le plan éthique et émotionnel. Elles nécessitent une information nuancée, rappelant que l’espérance de vie globale des patients Gorlin est généralement normale, mais que le fardeau tumoral et chirurgical peut être considérable dans certaines lignées.
Stratégies de suivi dermatologique et oncologique à long terme
Calendrier de surveillance cutanée : fréquence des dermoscopies et cartographie photographique des lésions
La surveillance cutanée structurée est le pilier du suivi. Une consultation de dermatologie spécialisée au moins une fois par an est recommandée, avec examen dermoscopique systématique. Chez les patients présentant plus de 10 nouveaux CBC par an, un rythme semestriel, voire trimestriel, peut être justifié. Une cartographie photographique de base (visage, tronc, dos) permet de comparer objectivement l’apparition de nouvelles lésions.
Pour vous, patient, apprendre à reconnaître les signes d’alerte (papule perlée qui ne guérit pas, petite plaie qui saigne et persiste, tâche rosée qui s’épaissit) est essentiel. Cette auto‑surveillance, enseignée lors de programmes d’éducation thérapeutique, renforce l’efficacité du suivi médical et réduit le délai de prise en charge de chaque carcinome.
Prévention des carcinomes basocellulaires : photoprotection stricte, éviction des UVA/UVB et des radiothérapies
La prévention des CBC repose sur une photoprotection stricte. L’exposition solaire cumulée est un facteur majeur d’augmentation du nombre de tumeurs. L’utilisation quotidienne d’un écran solaire à large spectre (SPF 50+), le port de vêtements couvrants, de chapeaux à larges bords et la recherche de l’ombre aux heures les plus intenses font partie des mesures de base. Pour vous, ce n’est pas un simple conseil “hygiéno‑diététique”, mais un traitement préventif à part entière.
Un point capital : la radiothérapie doit être évitée autant que possible pour traiter des lésions cutanées chez les patients avec syndrome de Gorlin, car elle peut induire de nouveaux CBC dans la zone irradiée, parfois des années plus tard. Lorsqu’un traitement oncologique nécessite néanmoins une irradiation (par exemple pour un médulloblastome), la dose et le volume doivent être strictement limités, et les alternatives discutées en RCP spécialisée.
Surveillance des carcinomes basocellulaires multiples : biopsies ciblées, classification histologique et récidives
Toutes les lésions suspectes ne nécessitent pas d’emblée une exérèse large. Des biopsies ciblées, guidées par la dermoscopie, permettent de classer la nature des CBC (nodulaire, superficiel, infiltrant, micronodulaire). Cette classification histologique oriente le choix thérapeutique : chirurgie conservatrice, photothérapie dynamique ou traitement topique pour les formes superficielles et peu profondes, chirurgie plus large pour les formes infiltrantes.
La récidive locale est relativement fréquente, surtout après des procédures partielles (curetage seul, traitement non chirurgical sur lésion mal caractérisée). D’où l’importance d’une documentation précise des sites traités, idéalement avec photos et schémas, afin de surveiller spécifiquement ces zones au long cours.
Indications d’imagerie répétée : TDM, IRM et limites liées à l’irradiation chez l’enfant
L’utilisation répétée de TDM chez l’enfant doit rester exceptionnelle, en raison du risque lié à l’accumulation de doses ionisantes dans un contexte déjà prédisposé aux tumeurs. L’IRM, dépourvue de rayons X, est privilégiée pour la surveillance cérébrale et rachidienne. Les TDM maxillo‑faciales sont réservées aux situations où l’orthopantomogramme est insuffisant (kystes complexes, extension aux parties molles).
Un tableau de synthèse peut aider à structurer les principaux examens de suivi :
| Examen | Population cible | Fréquence indicative |
| Consultation dermatologique + dermoscopie | Enfant dès apparition de lésions, adulte | 1/an à 4/an selon nombre de CBC |
| Panoramique dentaire | Enfant, adolescent | 12–18 mois en cas de kystes |
| IRM cérébrale | Enfant mutation SUFU/PTCH1 | Annuel jusqu’à 5–8 ans |
| Échographie pelvienne | Adolescente, femme jeune | 1/an |
Prise en charge thérapeutique des tumeurs cutanées et maxillo‑faciales
Chirurgie dermatologique conservatrice : exérèse avec marges réduites, curetage, électrocoagulation
La chirurgie reste le traitement de référence de la majorité des carcinomes basocellulaires chez le patient Gorlin. Compte tenu du nombre souvent très élevé de lésions sur une vie entière, la stratégie se veut conservatrice. Des marges d’exérèse réduites, associées à une évaluation peropératoire des berges (chirurgie de Mohs lorsqu’elle est disponible), préservent au maximum les tissus sains, en particulier sur le visage.
Le curetage suivi d’électrocoagulation est une option pour des CBC nodulaires de petite taille, situés sur le tronc ou le dos. Toutefois, la répétition de ces gestes peut entraîner des cicatrices atrophiques multiples, avec un retentissement esthétique important. La discussion thérapeutique doit intégrer la localisation, le type histologique, les préférences du patient et la perspective de 10, 20 ou 30 interventions futures.
Techniques non chirurgicales : photothérapie dynamique, imiquimod topique, 5‑fluorouracile
Les techniques non chirurgicales occupent une place croissante pour les lésions superficielles ou multiples. La photothérapie dynamique (PDT), utilisant un photosensibilisant topique et une lumière rouge, est particulièrement utile pour traiter des plaques superficielles de CBC sur le tronc ou le visage, avec un bon résultat cosmétique. Des séries récentes rapportent des taux de réponse complets supérieurs à 80 % pour des lésions fines (< 2 mm d’épaisseur).
Les traitements topiques comme l’imiquimod ou le 5‑fluorouracile sont réservés à des CBC superficiels bien confirmés histologiquement. Leur efficacité dépend beaucoup de l’adhésion du patient au protocole (applications répétées, réactions inflammatoires locales parfois marquées). Pour vous, patient, l’explication préalable des bénéfices et effets attendus est essentielle pour éviter des interruptions prématurées de traitement.
Gestion des kératokystes odontogènes : énucléation, marsupialisation et suivi radiographique prolongé
Le traitement des kératokystes odontogènes est chirurgical. L’énucléation complète de la lésion est la technique classique, parfois associée à une ostectomie périphérique pour réduire le risque de récidive. Dans les kystes volumineux, la marsupialisation (ouverture et mise en communication avec la cavité buccale) peut être préférée initialement, afin de diminuer le volume et de préserver l’os mandibulaire.
Le risque de récidive est élevé, parfois supérieur à 50 % dans certaines séries, ce qui justifie un suivi radiographique prolongé pendant au moins 5 à 10 ans après chaque intervention. La planification orthodontique et prothétique (implants, réhabilitation globale) s’intègre dans une vision à long terme, où la restauration de la mastication, de la phonation et de l’esthétique contribue directement au bien‑être psychologique.
Radiothérapie et syndrome de gorlin : risques d’induction tumorale secondaire et stratégies d’alternative
La radiothérapie cutanée est en principe contre‑indiquée chez les patients avec syndrome de Gorlin, en raison du risque d’induction de carcinomes basocellulaires secondaires dans le champ irradié. Ce risque est particulièrement élevé chez l’enfant et l’adulte jeune. Pour des tumeurs malignes nécessitant habituellement une radiothérapie (par exemple certains médulloblastomes), les protocoles tentent de réduire au minimum les doses et les volumes, en privilégiant lorsque possible des techniques de protonthérapie plus ciblées.
Sur le plan pratique, la radiothérapie cutanée ne devrait être envisagée qu’en cas d’absence de toute alternative chirurgicale ou médicale, et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire spécialisée. Les thérapies ciblant la voie Hedgehog offrent justement une alternative dans certaines situations complexes.
Thérapies ciblées de la voie hedgehog dans le syndrome de gorlin
Inhibiteurs de SMO (vismodegib, sonidegib) : indications dans les carcinomes basocellulaires localement avancés
Les inhibiteurs de SMO, tels que le vismodegib et le sonidegib, ont révolutionné la prise en charge des CBC localement avancés ou métastatiques, y compris dans le contexte du syndrome de Gorlin. En bloquant la voie Hedgehog en aval de PTCH1, ils réduisent drastiquement la prolifération tumorale. Dans les essais cliniques, des taux de réponse objective de 40 à 60 % ont été observés, avec parfois des réponses complètes prolongées.
Pour un patient Gorlin avec des dizaines de CBC non opérables ou défigurants, ces traitements peuvent offrir un répit thérapeutique majeur, réduisant le besoin de chirurgies répétées. Toutefois, leur utilisation doit être soigneusement pesée, compte tenu des effets indésirables et du caractère souvent chronique de la maladie.
Protocoles de traitement, réponses tumorales et critères RECIST en pratique quotidienne
Les protocoles standards reposent sur une prise orale quotidienne continue (par exemple 150 mg/j pour le vismodegib), avec évaluation de la réponse toutes les 8 à 12 semaines selon les critères RECIST adaptés aux tumeurs cutanées. Les réponses partielles et complètes sont documentées par des mesures cliniques, des photos standardisées et, lorsque nécessaire, une imagerie.
Une stratégie courante dans le syndrome de Gorlin consiste à utiliser ces inhibiteurs en “pulses” : périodes de traitement suivies de pauses, afin de limiter la toxicité chronique tout en maintenant un contrôle acceptable du nombre de CBC. Cette approche, encore en cours d’évaluation, demande une grande implication du patient et une communication claire sur les objectifs et les limites.
Toxicités spécifiques : crampes musculaires, alopécie, dysgueusie, troubles pondéraux et conduite à tenir
Les inhibiteurs Hedgehog présentent un profil de toxicité spécifique : crampes musculaires, alopécie partielle ou totale, dysgueusie (altération du goût), perte de poids, fatigue. Dans certaines études, plus de 80 % des patients rapportent au moins un effet indésirable significatif. Ces symptômes peuvent être très invalidants au quotidien, parfois plus pesants que les CBC eux‑mêmes.
La prise en charge repose sur des mesures symptomatiques (supplémentation en magnésium, exercices d’étirement, soutien nutritionnel), des adaptations posologiques, voire des interruptions temporaires de traitement. Pour vous, personne concernée, un dialogue régulier avec l’équipe soignante est indispensable pour ajuster la balance bénéfice/risque dans la durée.
Résistances primaires et secondaires aux inhibiteurs hedgehog : mécanismes moléculaires et options alternatives
Comme pour de nombreuses thérapies ciblées, des résistances primaires (absence de réponse dès le début) ou secondaires (rechute après une phase de réponse) surviennent. Des mutations de SMO empêchant la fixation du médicament ou l’activation de voies alternatives de prolifération (PI3K/AKT, MAPK) ont été décrites. Ces mécanismes restent un champ actif de recherche, avec plusieurs molécules de nouvelle génération en développement.
En pratique, la survenue d’une résistance impose souvent un retour à des approches plus classiques (chirurgie, PDT, topiques) ou la participation à des essais cliniques. Le dialogue entre onco‑dermatologues, biologistes moléculaires et centres de recherche est crucial pour offrir des options aux patients dont la maladie échappe aux inhibiteurs de SMO.
Suivi pédiatrique spécialisé : médulloblastome, croissance et développement
Dépistage du médulloblastome chez l’enfant porteur d’une mutation SUFU ou PTCH1
Chez l’enfant, le risque de médulloblastome est particulièrement élevé en cas de mutation SUFU, estimé entre 10 et 30 % avant 5 ans. En cas de mutation PTCH1, ce risque est plus modéré, de l’ordre de 2 à 5 %, mais non négligeable. D’où la recommandation d’un dépistage IRM cérébral régulier dans la petite enfance pour ces enfants porteurs de mutation confirmée.
L’objectif est de diagnostiquer la tumeur à un stade précoce, avant les signes d’hypertension intracrânienne ou de déficit neurologique. Les bénéfices de cette surveillance précoce doivent toutefois être mis en balance avec l’anxiété générée par les examens répétés et, chez les plus jeunes, la nécessité d’anesthésies générales pour l’IRM.
Surveillance du périmètre crânien, du développement psychomoteur et des troubles neurologiques
Au‑delà de l’imagerie, le suivi pédiatrique inclut la mesure régulière du périmètre crânien, la surveillance de la croissance staturo‑pondérale et l’évaluation du développement psychomoteur. Une accélération brutale du périmètre crânien, une régression des acquisitions (perte de la marche, du langage) ou l’apparition de troubles de l’équilibre et de vomissements doivent alerter immédiatement.
Un neuropédiatre formé à ces pathologies rares joue un rôle central pour interpréter ces signes dans leur contexte, éviter la sur‑médicalisation inutile tout en réduisant au maximum le risque de retard diagnostique d’une tumeur cérébrale.
Coordination entre neuropédiatre, généticien et oncologue : protocoles de surveillance standardisés
La coordination des soins est un enjeu majeur. Des protocoles de surveillance standardisés, élaborés dans les centres de référence maladies rares, précisent les rythmes d’IRM, les bilans neurologiques, les examens cutanés et stomatologiques. Pour vous, parents, disposer d’un calendrier clair avec des échéances planifiées contribue à réduire le sentiment d’incertitude permanente.
Les réunions pluridisciplinaires régulières réunissant neuropédiatres, généticiens, oncologues, dermatologues et odontologistes permettent d’actualiser le plan de suivi en fonction de l’évolution clinique, des nouvelles données de la littérature et des préférences de la famille.
Impact des traitements lourds (chirurgie cérébrale, chimiothérapie) sur la scolarité et la qualité de vie
Lorsque survient un médulloblastome, la prise en charge associe souvent chirurgie, chimiothérapie et parfois radiothérapie. Ces traitements lourds peuvent entraîner des séquelles neurocognitives, endocriniennes (troubles de croissance, puberté) et auditives. Leur impact sur la scolarité, l’autonomie et la qualité de vie est majeur, surtout dans un contexte déjà marqué par les contraintes liées au syndrome de Gorlin.
Un accompagnement scolaire individualisé, la mise en place de projets personnalisés de scolarisation (PPS) et le recours à la rééducation (orthophonie, psychomotricité, neuropsychologie) permettent d’optimiser le potentiel de chaque enfant. La dimension psychologique, pour l’enfant comme pour les parents, doit être intégrée dès le début du parcours oncologique.
Suivi gynécologique et reproduction chez les patientes avec syndrome de gorlin
Surveillance des fibromes et tumeurs ovariennes : échographie annuelle et IRM de contrôle
Chez les patientes, les fibromes ou tumeurs stromales ovariennes, le plus souvent bénignes et parfois calcifiées, constituent une manifestation fréquente du syndrome de Gorlin. Une échographie pelvienne annuelle à partir de la puberté est généralement recommandée pour surveiller l’apparition ou l’évolution de ces lésions. En cas de doute sur la nature de la tumeur, ou avant une intervention chirurgicale, une IRM pelvienne apporte des informations supplémentaires sur la structure et l’extension.
La stratégie thérapeutique vise à préserver autant que possible le parenchyme ovarien. Une chirurgie conservatrice, limitée à l’exérèse de la tumeur avec préservation du tissu sain, est souvent possible, surtout si la masse est diagnostiquée à un stade précoce grâce à cette surveillance régulière.
Gestion des grossesses chez les femmes atteintes : risques maternels, fœtaux et coordination obstétricale
La grossesse chez une femme atteinte de syndrome de Gorlin nécessite une coordination rapprochée entre gynécologue‑obstétricien, généticien, dermatologue et, parfois, oncologue. Le risque principal n’est pas tant obstétrical que lié à l’évolution des tumeurs : augmentation potentielle du volume de fibromes ovariens, apparition de nouveaux CBC nécessitant un traitement, et questions sur l’exposition médicamenteuse (notamment en cas de thérapie ciblée en cours).
La plupart des grossesses se déroulent sans complication majeure spécifique au syndrome, mais un suivi attentif permet d’anticiper les gestes chirurgicaux éventuels sur les ovaires ou la peau. Par ailleurs, la discussion autour du risque de transmission génétique (50 %) et des éventuelles options de diagnostic prénatal doit idéalement avoir lieu en amont du projet parental.
Contraception, projet parental et discussion autour du risque de transmission génétique
La contraception doit être adaptée aux contraintes médicales individuelles, sans contre‑indication spécifique liée au syndrome de Gorlin en dehors des situations oncologiques particulières. Pour une femme en âge de procréer, un entretien dédié au projet parental est indispensable : il permet d’aborder le risque de 50 % de transmettre la mutation, les possibilités de diagnostic prénatal ou de DPI, et les implications psychologiques de ces choix.
Pour vous, patient(e), disposer d’une information claire et non directive aide à prendre des décisions éclairées. La présence d’un psychologue ou d’un conseiller en génétique lors de ces consultations peut faciliter l’expression des doutes et des attentes.
Prise en charge multidisciplinaire en centres de référence maladies rares (CRMR) en france
En France, plusieurs centres de référence maladies rares (CRMR) de la filière TETECOU coordonnent la prise en charge des syndromes de prédisposition tumorale avec atteinte cranio‑faciale, dont le syndrome de Gorlin. Ces structures proposent un accès à des équipes pluridisciplinaires (dermatologie, odontologie, génétique, gynécologie, pédiatrie, neuro‑oncologie), à des programmes d’éducation thérapeutique et, souvent, à des projets de recherche clinique.
Pour un patient ou une famille, être suivi dans un de ces centres facilite l’accès aux expertises rares, aux nouvelles thérapeutiques (comme les inhibiteurs de SMO) et aux parcours coordonnés de suivi, depuis la petite enfance jusqu’à l’âge adulte.
Éducation thérapeutique, qualité de vie et accompagnement psychologique
Programmes d’éducation thérapeutique : auto‑surveillance cutanée, repérage précoce des nouvelles lésions
Les programmes d’éducation thérapeutique dédiés aux maladies rares orales et dentaires, comme DentO‑RarEduc, constituent un outil précieux pour les enfants et adultes atteints de syndrome de Gorlin. Ils enseignent les bases de l’auto‑surveillance cutanée, le repérage précoce des nouvelles lésions, l’importance de la photoprotection et du suivi dentaire régulier. Des supports ludiques (applications, animations, jeux) permettent d’impliquer les plus jeunes et de transformer une contrainte médicale en compétence acquise.
En vous appropriant ces connaissances, il devient possible d’agir en “co‑acteur” de votre suivi, plutôt que de subir les consultations et les interventions. Cette responsabilisation améliore l’adhésion aux traitements et, à terme, diminue le nombre de complications évitables.
Prise en charge de la douleur, de la fatigue et des séquelles esthétiques répétées
Les chirurgies cutanées répétées, les interventions maxillo‑faciales, les kystes douloureux ou infectés et les traitements systémiques peuvent générer une douleur chronique et une fatigue significative. Une prise en charge antalgique adaptée, incluant si besoin des approches non médicamenteuses (kinésithérapie, relaxation, hypnose), est essentielle. La douleur “banalisée” par la répétition des gestes ne doit pas être sous‑estimée, ni chez l’enfant ni chez l’adulte.
Les cicatrices multiples du visage, du cou ou du tronc entraînent souvent un retentissement psychologique profond, influençant l’image corporelle, la vie sociale et intime. La chirurgie reconstructrice, le maquillage correcteur, les soins esthétiques médicaux (laser, dermabrasion) peuvent contribuer à restaurer une apparence plus conforme aux attentes du patient, avec un impact positif sur l’estime de soi.
Impact psychosocial des chirurgies multiples du visage : soutien psychologique et reconstruction
Vivre avec un syndrome de Gorlin, c’est souvent affronter des interventions chirurgicales répétées dès l’adolescence, parfois sur des zones hautement visibles comme le nez, les paupières ou les lèvres. Cet enchaînement peut générer anxiété, symptômes dépressifs, retrait social, voire phobie des soins. Un suivi psychologique proposé de façon systématique, et non seulement “sur demande”, permet de repérer précocement ces difficultés.
Une prise en charge optimale du syndrome de Gorlin ne se limite pas à contrôler les tumeurs ; elle intègre le vécu subjectif, les projets de vie et les valeurs de chaque personne.
Les consultations conjointes entre chirurgiens, psychologues et, si besoin, assistantes sociales, facilitent la planification de chirurgies reconstructrices à des moments clés de la vie (entrée au collège, passage à l’âge adulte, projet professionnel), afin de réduire au maximum l’impact sur le parcours scolaire et social.
Rôle des associations de patients (alliance maladies rares, réseaux gorlin internationaux) dans le suivi au long cours
Les associations de patients occupent une place centrale dans le soutien au long cours. Elles offrent des informations fiables, des groupes de parole, des rencontres entre familles et, parfois, des conseils pratiques pour les démarches administratives (ALD, MDPH, aménagements scolaires ou professionnels). Sentir que d’autres vivent des expériences similaires peut alléger le sentiment d’isolement que vous pouvez ressentir face à cette maladie rare.
L’expertise du vécu des patients complète l’expertise médicale et contribue à améliorer la qualité des prises en charge.
Les réseaux internationaux dédiés au syndrome de Gorlin favorisent aussi la diffusion rapide des avancées scientifiques, des nouveaux traitements et des bonnes pratiques de suivi. S’y connecter, directement ou via votre équipe soignante, permet de bénéficier des connaissances les plus récentes et de participer, si vous le souhaitez, à des projets de recherche ou à des registres nationaux et européens sur les anomalies dentaires rares et les syndromes de prédisposition tumorale.